Załącznik nr 10
do Zasad zawierania przez Politechnikę Częstochowską umów cywilnoprawnych z osobami fizycznymi
(Zarządzenie nr 66/2020 Rektora PCz z dnia 29.12.2020 r.)

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY 
O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU SPOŁECZNYM

Ja, niżej podpisany/-a: 
....................................................................................................... PESEL ................................., wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym, z tytułu zawartej z Politechniką Częstochowską Umowy zlecenia nr .................................... z dnia ..........................................., przez cały okres trwania umowy. 

Częstochowa, dn. ...................................   			 …………........................................
                              podpis Zleceniobiorcy