Załącznik nr 9
do Zasad zawierania przez Politechnikę Częstochowską umów cywilnoprawnych z osobami fizycznymi
(Zarządzenie nr 66/2020 Rektora PCz z dnia 29.12.2020 r.)
OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY 
O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU CHOROBOWYM 
Ja, niżej podpisany/-a:
........................................................................................................., PESEL .............................., wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym w wysokości 2,45% podstawy wymiaru składki potrącanej z mojego wynagrodzenia, z tytułu zawartej z Politechniką Częstochowską Umowy zlecenia nr .......................................... z dnia ......................................,  przez cały okres trwania umowy. 

Częstochowa, dn. ...................................   			 …………........................................
                              podpis Zleceniobiorcy